Опасное осложнение варикозной болезни нижних конечностей — тромбоз глубоких вен. Именно при этом патологическом состоянии может возникнуть самая драматичная и катастрофическая проблема медицины — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В течение месяца после перенесенного тромбоза глубоких вен от легочной эмболии погибают до 6% заболевших. В результате тромбоэмболии легочной артерии нарушается кровоснабжение ствола и ветвей легочной артерии, что вызывает ишемию легочной ткани. ТЭЛА развивается молниеносно и часто пациента не удается спасти. После массивной тромбоэмболии легочной артерии в течении первых пяти лет погибает до 15% пациентов.
Частота тромбоэмболии легочной артерии примерно 117 случаев на 100 тысяч населения, в возрастной группе пожилых может достигать 200 случаев на 100 тысяч, что составляет 80 000 выявленных случаев венозно-тромбоэмболических осложнений в год в мире. Тромбоэмболия легочной артерии занимает 3 место после ишемической болезни сердца и мозгового инсульта, в линейке причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и составляет 0,1% от всего населения планеты. С тромбоэмболией легочной артерии, которая происходит неожиданно и в любой ситуации. сталкиваются врачи всех специальностей. Поэтому отношение к легочной эмболии, как к сложному в лечении состоянию, приводящему к смертельному исходу, а успешное излечивание в ситуации случившейся закупорки легочных артерий, якобы, сомнительно. Это далеко не так.
Пусковым механизмом тромбоэмболии легочной артерии служит отрыв тромба в месте перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. При варикозном расширении вен нижних конечностей вследствие ряда причин, в глубоких венах могут образовываться тромбы, которые могут быть однородными и, тогда вероятность отрыва тромба минимальна, у некоторых тромбов есть нестабильная часть, которая называется головкой, которая при движении крови вверх, может совершать колебательные движения (флотация тромба) и отрываться. Тромб с током крови перемещается по венам, достигая правого предсердия, попадает в правый желудочек сердца и по направлению течения крови в малом круге кровообращения достигает легочных сосудов, где и происходит закупорка или окклюзия, по-научному, вены или вен этими тромбами.
У тромбоэмболии легочной артерии симптомы напрямую связаны с массивностью процесса тромбообразования, размером сосудов в которые попали тромбы, состоянием сердца и легких больного. При закупорке эмболами крупных легочных сосудов появляются признаки острой сердечной недостаточности – это острая боль за грудиной, внезапная потеря сознания, резкое падение артериального давления, синюшность кожи лица и груди, напряжение и выбухание сосудов шеи. Появление учащенного дыхания и одышки, степень которой напрямую зависит от степени выраженности процесса тромбоза, — главные и самые характерные признаки тромбоэмболии легочной артерии. При массивном тромбозе происходит усиленная вентиляция легких, выражающаяся в увеличении числа дыхательных движений, учащается работа сердца, кожные покровы могут быть бледными. Из-за выброса в кровь биологически активных веществ, повышается температура тела. Впоследствии появляется кашель и кровохарканье.
При тромбоэмболии легочной артерии диагностика не вызывает затруднений. Диагноз ставится на основании клинических проявлений. В помощь – инструментальные методы диагностики.
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием легочных артерий самый информативный метод диагностики. ЭКГ и Эхо-КГ помогают спрогнозировать течения заболевания.
Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей позволяет определить локализацию тромбоза и его протяженность в пораженной вене.
Магнитно-резонансную томографию в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, как и биохимические показатели коагулограммы не используют из-за малой информативности метода.
Основная цель лечения тромбоэмболии легочной артерии — предотвращение смерти пациента в острой стадии заболевания.
Стратегия лечения такова:
При подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь подтверждения диагноза, необходимо как можно раньше начать лечение.
В первую очередь назначается курс антикоагулянтов, которые разжижая кровь, предотвращают дальнейшее тромбообразование в сосудистом русле легких и вен нижних конечностей. Кроме того, антикоагулянты действуя на противосвертывающую систему организма, стимулируют спонтанный лизис тромбов.
Обычно антикоагулянты назначают в виде подкожных инъекций в область живота один-два раза в сутки.
Препараты этой группы – низкомолекулярные гепарины: Клексан, Фраксипарин, Фрагмин. Эти лекарства ингибируют активность фактор свертывания Ха, обладают более высокой биодоступностью и продолжительностюь действия, усиливая антикоагулянтное и тромботическое действие противосвертывающей системы организма. Кровь становится текучей, происходит процесс тромболизиса. Контроль за состоянием свертывающей системы не требует частого лабораторного мониторинга, но показатели коагулограммы нужно иногда оценивать.
Через 5-10 дней постепенно снижают дозу гепаринов и пациента переводят на непрямые пероральные антикоагулянты, которые, после выбора препарата и его дозы, пациент принимает не менее полугода с целью лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии и ее рецидива.
Другое направление в лечении тромбоэмболии легочной артерии- использование тромболитиков. Это результативный метод: фрагментарный или полный лизис эмбола наблюдается в 90% случаев. Это возможно только у больных с нормальным артериальным давлением и высоким риском смерти. Максимальный эффект от лечения получают в раннем этапе терапии – не позже двух суток от момента тромбоза. Хотя, описаны положительные результаты лечения у пациентов с двухнедельной давностью заболевания. Препараты вводятся внутривенно.
Хирургическое лечение по удалению тромба из легочной артерии называется эмболэктомия. Его проводят по жизненным показаниям на фоне выраженных гемодинамических нарушений, массивной ТЭЛА, тогда, когда системная тромболитическая терапия не дает результатов или неэффективна.
Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии рекомендации будут следующими: Если лечение начато вовремя и проведено в полном объеме, то прогноз для жизни будет благоприятным.
Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии необходима правильная и ранняя диагностика тромбоза глубоких вен, поверхностных тромбофлебитов, подбор оптимальной терапии и назначение пероральных антикоагулянтов тем пациентам, которые находятся в группе риска.
При развитии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности от этой патологии погибает каждый третий пациент. Больше половины повторных случаев ТЭЛА происходит у больных, не проходивших курс лечения антикоагулянтами. Поэтому, при первых симптомах варикозной болезни необходимо обращаться к флебологу.
