Тромбоэмболия лёгочной артерии

Частота тромбоэмболии лёгочной артерии примерно 117 случаев на 100 тысяч населения, в возрастной группе пожилых может достигать 200 случаев на 100 тысяч, что составляет 80 000 выявленных случаев венозно-тромбоэмболических осложнений в год в мире.

Тромбоэмболия лёгочной артерии занимает 3-е место после ишемической болезни сердца и мозгового инсульта в перечне причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и составляет 0,1% от всего населения планеты.

С тромбоэмболией лёгочной артерии, которая происходит неожиданно и в любой ситуации, сталкиваются врачи всех специальностей. Поэтому отношение к лёгочной эмболии как к сложному в лечении состоянию, приводящему к смертельному исходу, а успешное излечение при случившейся закупорке лёгочных артерий якобы сомнительно.

Чаще всего тромбоэмболия лёгочной артерии возникает у пациентов в послеродовом и послеоперационном периодах, что становится основной причиной смерти, при этом количество погибших от инфекционных осложнений пациентов заметно снизилось и ушло на второй план. Наиболее высокому риску тромбоэмболии лёгочной артерии подвержены пациенты, перенёсшие травмы нижних конечностей, с избыточным весом, сердечно-сосудистыми и лёгочными заболеваниями, онкобольные и длительно обездвиженные.

В группе риска находятся те, кто старше 40 лет и у кого в анамнезе варикозная болезнь, заболевания почек и крови, сдавление вен или эпизоды тромботических осложнений.

Пусковым механизмом тромбоэмболии лёгочной артерии служит отрыв тромба в месте перенесённого тромбоза глубоких вен нижних конечностей. При варикозном расширении вен нижних конечностей вследствие ряда причин в глубоких венах могут образовываться тромбы. Они могут быть однородными — тогда вероятность отрыва тромба минимальна. У некоторых тромбов есть нестабильная часть, которая называется головкой и при движении крови вверх может совершать колебательные движения (флотация тромба) и отрываться.

Тромб с током крови перемещается по венам, достигает правого предсердия, попадает в правый желудочек сердца и по направлению течения крови в малом круге кровообращения достигает лёгочных сосудов, где происходит закупорка, или окклюзия, сосудов этими тромбами. Чем меньше размер тромба, тем меньший диаметр сосуда он окклюзирует; от этого зависят проявления заболевания.

При небольших тромбах происходит тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, то есть закупорка мелких сосудов, и такое состояние может протекать практически бессимптомно, не причиняя страданий пациенту. Здесь мгновенно включается процесс лизиса и часть тромбов рассасывается с течением некоторого времени. Даже тромбы средних размеров могут рассосаться самостоятельно за счёт внутренних резервов организма.

При тромбоэмболии лёгочной артерии симптомы напрямую связаны с массивностью процесса тромбообразования, размером сосудов, в которые попали тромбы, состоянием сердца и лёгких больного.

При закупорке эмболами крупных лёгочных сосудов появляются признаки острой сердечной недостаточности — это острая боль за грудиной, внезапная потеря сознания, резкое падение артериального давления, синюшность кожи лица и груди, напряжение и выбухание сосудов шеи. Появление учащённого дыхания и одышки, степень которой напрямую зависит от степени выраженности процесса тромбоза, — главные и самые характерные признаки тромбоэмболии лёгочной артерии. 

При массивном тромбозе происходит усиленная вентиляция лёгких, выражающаяся в увеличении числа дыхательных движений, учащается работа сердца, кожные покровы могут быть бледными. Из-за выброса в кровь биологически активных веществ повышается температура тела. Впоследствии появляется кашель и кровохарканье.

При тромбоэмболии лёгочной артерии диагностика не вызывает затруднений. Диагноз ставится на основании клинических проявлений. В помощь — инструментальные методы диагностики.

• Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием лёгочных артерий — самый информативный метод диагностики. ЭКГ и Эхо-КГ помогают спрогнозировать течение заболевания.
• Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей позволяет определить локализацию тромбоза и его протяжённость в поражённой вене.
• Магнитно-резонансную томографию в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии, как и биохимические показатели коагулограммы, не используют из-за малой информативности метода.

Основная цель лечения тромбоэмболии легочной артерии — предотвращение смерти пациента в острой стадии заболевания.

Стратегия лечения такова:

1. нормализация и стабилизация всех жизненно важных показателей (артериального давления, пульса, температуры тела, частоты дыхания и насыщения крови кислородом);
2. растворение тромбов и восстановление кровоснабжения по лёгочным артериям;
3. предупреждение повторных случаев легочной эмболии.

При подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь подтверждения диагноза, необходимо как можно раньше начать лечение.

В первую очередь назначается курс антикоагулянтов, которые, разжижая кровь, предотвращают дальнейшее тромбообразование в сосудистом русле лёгких и вен нижних конечностей. Кроме того, антикоагулянты, действуя на противосвёртывающую систему организма, стимулируют спонтанный лизис тромбов.

Обычно антикоагулянты назначают в виде подкожных инъекций в область живота один-два раза в сутки. Препараты этой группы — низкомолекулярные гепарины: Клексан, Фраксипарин, Фрагмин. Эти лекарства ингибируют активность фактора свёртывания Xa, обладают более высокой биодоступностью и продолжительностью действия, усиливая антикоагулянтное и противотромботическое действие препаратов. Кровь становится более текучей, происходит процесс тромболизиса. Контроль за состоянием свёртывающей системы не требует частого лабораторного мониторинга, но показатели коагулограммы нужно иногда оценивать.

Через 5–10 дней постепенно снижают дозу гепаринов и пациента переводят на непрямые пероральные антикоагулянты, которые после выбора препарата и его дозы пациент принимает не менее полугода с целью лечения и профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии и её рецидива.

Другое направление в лечении тромбоэмболии лёгочной артерии — использование тромболитиков. Это результативный метод: фрагментарный или полный лизис эмбола наблюдается в 90% случаев. Возможно только у больных с нормальным артериальным давлением и высоким риском смерти.

Максимальный эффект от лечения получают на раннем этапе терапии — не позднее двух суток от момента тромбоза. Хотя описаны положительные результаты лечения у пациентов с двухнедельной давностью заболевания. Препараты вводятся внутривенно.

При тромболитической терапии существует высокий риск геморрагических и аллергических осложнений, а стоимость лечения недешёвая. В общем, это не самый простой метод лечения.

Хирургическое лечение по удалению тромба из лёгочной артерии называется эмболэктомией. Её проводят по жизненным показаниям на фоне выраженных гемодинамических нарушений и массивной ТЭЛА, когда системная тромболитическая терапия не даёт результатов или неэффективна.

При развитии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности от этой патологии погибает каждый третий пациент. Больше половины повторных случаев ТЭЛА происходит у больных, не проходивших курс лечения антикоагулянтами. 

Поэтому при первых симптомах варикозной болезни необходимо обращаться к флебологу.